Modelo de documentación de fisioterapia

Nuestros fisioterapeutas de hospitalización trabajan en prácticamente todas las especialidades. En colaboración con cada paciente, planifican el tratamiento para ayudar a las personas a mejorar la movilidad y la funcionalidad con el fin de garantizar un alta hospitalaria segura y satisfactoria.

Le atenderá el equipo de fisioterapia más adecuado para su enfermedad. Las especialidades son rehabilitación, consultas externas musculoesqueléticas, neurología, respiratorio, traumatología y ortopedia, reumatología y salud de la mujer.

En la primera consulta se le harán preguntas sobre su problema, sus antecedentes médicos y la medicación que toma. También le examinarán y puede que le pidan que se desnude. Si tiene algún problema en las piernas o la espalda, traiga un pantalón corto para llevarlo durante el examen.

Queremos que sepa que siempre está bien hacer preguntas a nuestro personal sanitario y asistencial. Al hacer preguntas, podemos entender sus necesidades y prioridades. Esto nos ayudará a trabajar juntos para elaborar los planes que mejor se adapten a sus objetivos.

Puede resultarle útil leer este folleto con un amigo, familiar o cuidador. Esperamos que le ayude a participar activamente en las decisiones sobre su salud y sus cuidados. Animarle a hacer preguntas forma parte del plan del NHS para que la salud y la asistencia sean más personales.

¿Qué ocurre en la primera visita al fisioterapeuta?

Su fisioterapeuta empezará con un historial exhaustivo de su lesión, haciéndole preguntas sobre cómo empezó el dolor o cómo se produjo la lesión. El fisioterapeuta le preguntará sobre los factores que contribuyen a su dolor, como aficiones, deportes, trabajo y lesiones anteriores.

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¿Por qué es importante la documentación en fisioterapia?

Pero es algo más que un registro de los servicios prestados y los resultados para respaldar el pago de los servicios: la documentación es fundamental para garantizar que las personas reciban unos servicios sanitarios adecuados, completos, eficientes, centrados en la persona y de alta calidad a lo largo de todo el episodio asistencial.

¿Qué son las directrices clínicas en fisioterapia?

La definición estándar de las Guías de Práctica Clínica (GPC) es “declaraciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los profesionales y a los pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria adecuada en circunstancias específicas”. Las guías están diseñadas para apoyar los procesos de toma de decisiones en la atención al paciente.

Historia clínica en fisioterapia pdf

La fisioterapia ayuda a restablecer el movimiento y la función cuando una persona sufre una lesión, enfermedad o discapacidad. También puede ayudar a reducir el riesgo de lesiones o enfermedades en el futuro. La fisioterapia es una profesión basada en la ciencia y adopta un enfoque integral de la salud y el bienestar, que incluye el estilo de vida general del paciente. Se utiliza ampliamente en la asistencia sanitaria y cuenta con el apoyo de numerosas pruebas clínicas. En el centro está la implicación del paciente en su propio cuidado, a través de la educación, la concienciación, la capacitación y la participación en su tratamiento.

En su primera cita, hablará de su historial médico y profundizará en el motivo de su consulta. A continuación se le realizará una exploración física, en la que el fisioterapeuta le palpará y guiará mediante movimientos pasivos. Es posible que a veces el examen le resulte incómodo, porque estoy buscando la causa de su problema. Tiene derecho a interrumpir la exploración en cualquier momento. A continuación, tendrá una discusión sobre el resultado de su evaluación y un plan de tratamiento, esto puede incluir la prescripción de ejercicio, las manos en el tratamiento, 1: 1 Pilates, kinesiología taping terapia de ultrasonido en función de lo que se encuentra a ser relevante durante su evaluación. Esto se discutirá plenamente con usted en su evaluación.

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Historias clínicas de los pacientes

Las historias clínicas son esenciales para la prestación de servicios sanitarios de calidad y contribuyen a mejorar los resultados de los consumidores de servicios sanitarios. Los registros de salud incluyen todas las formas de documentación, independientemente del soporte, es decir, papel o electrónico, en poder de las prácticas u organizaciones privadas.

Los fisioterapeutas deben estar familiarizados con la legislación que rige este ámbito de la práctica, incluido el Código de Privacidad de la Información Sanitaria de 2020 y el Reglamento Sanitario (Retención de Información Sanitaria) de 1996. Una guía práctica para la interpretación de la privacidad de la información de salud ‘On the Record’ está disponible en el sitio web del Comisionado de Privacidad (Ver enlace en Recursos Relacionados a continuación).

El Código de Privacidad de la Información Sanitaria (HIP): La norma 5 establece los requisitos y sugiere directrices para la transmisión de información sanitaria y se refiere al almacenamiento en la nube; la norma 6 establece los requisitos para el acceso a la información sanitaria; la norma 7 se refiere a la corrección de la información sanitaria; la norma 9 establece los requisitos para la conservación de toda la información sanitaria relacionada con un paciente concreto.

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Preguntas sobre el historial de fisioterapia

La visita inicial suele durar entre 40 y 60 minutos. Su fisioterapeuta empezará con un historial exhaustivo de su lesión, haciéndole preguntas sobre cómo empezó el dolor o cómo se produjo la lesión. El fisioterapeuta le preguntará sobre los factores que contribuyen a su dolor, como aficiones, deportes, trabajo y lesiones anteriores. Revisará con usted su historial médico y analizará cualquier informe de pruebas (resonancia magnética, tomografía computarizada, ecografía, radiografía) que traiga consigo. A continuación, el fisioterapeuta realizará una evaluación física de su lesión/zona problemática. Durante la evaluación inicial, el fisioterapeuta hablará con usted sobre lo que ha encontrado, le proporcionará tratamiento (a menudo una combinación de técnicas de terapia manual para aliviar el dolor y restaurar la movilidad, y ejercicios específicos que puede hacer en casa para acelerar su progreso), y elaborará un plan de tratamiento para usted, incluyendo recomendaciones sobre la programación de nuevos tratamientos con usted.